Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss, Sektionsleiter Gynäkologische Onkologie, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT), Universitätsklinikum Heidelberg

Besteht beim primären, kurativ behandelbaren Mammakarzinom die Indikation für eine Chemotherapie, sollte diese bevorzugt neoadjuvant, d.h. als erste Therapie vor der Operation, verabreicht werden. Dieser Ansatz erlaubt neben einer höheren Rate an brusterhaltenden Therapien auch eine sogenannte In-vivo-Sensitivitätstestung. Das bedeutet, dass anhand des Ansprechens des Brusttumors auf die neoadjuvante Systemtherapie deren Effekt auf die Zerstörung bzw. Kontrolle von Mikrometastasen abgeschätzt werden kann, dem eigentlichen Ziel jeder Systemtherapie in der Behandlung des primären Mammakarzinoms. Dieser Zusammenhang ist inzwischen nicht nur für die Chemotherapie und Anti-HER2-Antikörpertherapie bewiesen, sondern auch für die endokrine Therapie.

Die Berücksichtigung dieses Ansprechens auf eine präoperativ verabreichte Systemtherapie erlaubt uns eine wesentlich genauere Abschätzung der Prognose der individuellen Patientin, als dies bisher bei Erstdiagnose anhand von Tumorzellmasse und Tumorbiologie möglich ist. Viel wichtiger ist aber, dass wir inzwischen diese verfeinerte oder individualisierte Prognoseabschätzung benutzen können, um die postoperative Therapie entweder zu eskalieren (bei weiterhin hohem Rezidivrisiko) oder zu deeskalieren (bei günstiger Prognose). Erste vergleichende Studien wie die CREATE X-Studie beweisen, dass durch diese Individualisierung der postoperativen Therapie das Überleben bzw. die Heilungsrate verbessert werden können. Da eine solche risikoadaptierte adjuvante Behandlung erst durch eine neoadjuvante Systemtherapie möglich wird, spricht man hier auch von einer post-neoadjuvanten Therapie.

In Zukunft müssen wir aber sowohl die Ersterkrankung als auch den bei der Operation entfernten Tumorrest noch genauer auf molekularer Ebene und bezüglich des Tumor-Mikromilieus analysieren. Hier helfen uns moderne, von der Grundlagenforschung entwickelte Hochdurchsatzverfahren sowie Methoden, die eine Erfassung der Tumorheterogenität erlauben. Dies sind z.B. ortsspezifische Analysen des Tumor-Mikromilieus, Tumor-Einzelzellanalysen und Analysen einzelner Tumorzellen bzw. tumorspezifischer Moleküle im Blut. Hierdurch können Resistenzmechanismen erkannt werden, die dann eine effektivere post-neoadjuvante Behandlung ermöglichen. Die ersten beiden großen randomisierten Studien, die diesen individualisierten, post-neoadjuvanten Therapieansatz testen, sind die KATHERINE- und die PENELOPE-Breast-Studie. Beide Studien versuchen, bei persistierender Hochrisikosituation nach einer neoadjuvanten Standardtherapie durch gezielte Modifikation der adjuvanten, d.h. post-neoadjuvanten Behandlung, die Prognose dieser Patientinnen zu verbessern. Es werden neue Substanzen oder Substanzmodifikationen verabreicht, die in der metastasierten Situation gezeigt haben, dass sie Resistenzen überwinden und das progressionsfreie Überleben bzw. das Gesamtüberleben verbessern können.

Leider sind unsere therapeutischen Möglichkeiten und damit das Angebot post-neoadjuvanter Therapien noch beschränkt, aber neue Therapieansätze wie z.B. immuntherapeutische Behandlungen (bspw. tumorspezifische Vakzinierungen) werden in diesen Hochrisikosituationen post-neoadjuvant getestet. Gerade in diesen Situationen ist im Gegensatz zur metastasierten Erkrankung der Tumorzellgehalt im Körper eher gering und damit die Effektivität dieser immuntherapeutischen Ansätze wahrscheinlich größer.

Es sind spannende Zeiten, denn der Wunsch nach Individualisierung der Behandlung, d.h. Therapieeskalation bei hohem individuellen Risiko oder Therapieresistenz sowie Deeskalation bei geringem Risiko bzw. Therapieansprechen, wird in kleinen aber dennoch sichtbaren Schritten Realität. Es ist noch ein weiter Weg, bis wir den Traum der „einzigen richtigen Therapie bei der richtigen Patientin zum richtigen Zeitpunkt“ für alle Patientinnen wahr machen können, aber wir sind auf einem guten Weg. Angesichts des explosionsartigen Wissenszuwachses in der Onkologie kann nur eine interdisziplinäre Vernetzung, wie sie in der Deutschen Gesellschaft für Senologie e.V. ihren Ausdruck findet, alle Kräfte zum Wohle unserer Patientinnen mit Mammakarzinom bündeln.

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Prof. Dr. med. Andreas Schneeweiss
Sektionsleiter Gynäkologische Onkologie
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