Nachsorge von Mammakarzinom-Patientinnen

Empfehlungen einer Konsensus-Tagung Berlin, 23. und 24. Februar 1995

Veranstalter

• Deutsche Gesellschaft für Senologie
  
• Deutsche Krebsgesellschaft
  
• Berliner Krebsgesellschaft
  
• Kaiserin-Friedrich-Stiftung für das ärztliche Fortbildungswesen
  

Unter der Leitung von 

• K. P. Hellriegel, Berlin und K.-D. Schulz, Marburg
  

Teilnehmer

Braendle, W., Hamburg
Bredenkamp, R., Frankfurt
Friedrich, M., Berlin
Frischbier, J.H., Hamburg
Hammerstein, J., Berlin
Heidemann, E., Stuttgart
Hellriegel, K.P., Berlin
Heywang-Köbrunner, S. H., Halle
Höffken, K., Jena
Hölzel, D., München
Kaufmann, M., Frankfurt/M.
Klapp. C., Berlin
Kleeberg, U-, Hamburg
Koller, M., Marburg
Kreibich-Fischer, R., Berlin
Kreienberg, R., Ulm
Maass, H., Hamburg
Mund-Hoym, S., Berlin
Olbrisch, R., Düsseldorf
Porzsolt, F., Ulm
Possinger, K., Berlin
Rühl, U., Berlin
Sauer, H., München
Schmidt-Rohde, P., Marburg
Schröck, R., Scheidegg
Schulz, K.-D., Marburg
Staffen, A., Wien
Walraph, G., Stralsund
Wannenmacher, M., Heidelberg
Weitzel, H., Berlin
Winzer, K.J., Berlin

l. Nachsorge von Krebskranken

Die Nachsorge von Krebskranken ist eine ärztliche Aufgabe und basiert auf den aktuellen Kenntnissen der Tumorbiologie. Unter Einbeziehung des psychosozialen Umfeldes sind Physis und Psyche der Kranken zu berücksichtigen. Die Nachsorge ist bei den meisten Tumorentitäten symptomorientiert zu konzipieren. Die Nachsorge beginnt mit der abgeschlossenen Primärbehandlung.

Die Qualitätsanforderungen an eine optimierte Tumornachsorge sind nur durch eine enge Kooperation zwischen Klinik und Praxis zu erfüllen.

Die Nachsorge richtet sich ausschließlich nach dem Nutzen für die Krebskranken.

Sie ist keineswegs nur als Verlaufskontrolle oder Nachbeobachtung der Erkrankung
zu verstehen, sondern hat einen unverzichtbaren Beitrag zur weiteren Gesundung und Rehabilitation Krebskranker zu leisten.

Daher ist das langfristige Ziel der Nachsorge der Übergang in eine modifizierte, dem individuellen Krankheitsbild angepasste Vorsorge.
Eine gut organisierte und gut funktionierende Nachsorge stellt eine unverzichtbare Basis für die onkologische Qualitätssicherung in Klinik und Praxis dar.

II. Nachsorge bei Mammakarzinom

Die Mehrzahl der an Brustkrebs erkrankten Frauen ist durch die Primärbehandlung geheilt. Sie sind somit im engeren Sinne keine Patientinnen mehr, sondern Betroffene.

Ein Teil der Frauen erleidet nach Abschluß der Primärbehandlung eine erneute
Malignom-Manifestation:

•  Intramammäres Rezidiv nach brusterhaltender Operation
•  Lokoregionäres Rezidiv
•  Fernmetastasen
•  Zweitkarzinom in der ipsi- oder kontralateralen Brust
•  Zweitmalignom in anderen Organen

Bis heute existieren keine Parameter, die eine Unterscheidung zwischen den durch die Primärbehandlung geheilten und den eine erneute Malignom-Manifestation erleidenden Frauen ermöglichen.

Frauen mit einem intramammären oder einem lokoregionären Rezidiv haben eine kurative Therapiechance – im Gegensatz zu Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom.

Nach den bisherigen Erfahrungen bringt die Früherkennung von Metastasen und deren frühzeitige Behandlung keinen Überlebensvorteil mit sich; die Überlebenszeit dieser Patientinnen ist identisch mit der von Frauen, deren Fernmetastasen erst nach dem Auftreten von Symptomen diagnostiziert werden.

Solange eine frühzeitige Erkennung von Metastasen das Schicksal der Mehrzahl der Patientinnen nicht entscheidend beeinflussen kann, ist Zurückhaltung in der apparativen und laboranalytischen Diagnostik und eine Betonung der ärztlichen Zuwendung geboten.

Bei der Formulierung von Nachsorge-Empfehlungen ist zu prüfen, ob die eingesetzten diagnostischen Methoden eine Rezidivfrüherkennung erlauben und ob diese Früherkennung tatsächlich mit einer therapeutischen Relevanz bzw. mit einem Nutzen für die betroffenen Frauen verbunden ist: Sorgfältige und ausführliche Anamnese sowie die eingehende somalische Untersuchung allein sind in der Lage, bei mehr als 90 % aller Frauen das Rezidiv oder die Fernmetastasierung zu entdecken.

Zweitmalignome kommen bei an Mammakarzinom Erkrankten etwas häufiger vor. Das Risiko ist jedoch nicht so gravierend, daß hier spezielle diagnostische Maßnahmen erforderlich sind. Eine Sonderstellung nimmt allenfalls das Endometriumkarzinom unter/nach Tamoxifen-Behandlung ein. Und dies auch nur unter dem besonderen Aspekt, daß hier eine iatrogene Auslösung durch die veranlaßte Therapie vorliegen kann.

Unter den bildgebenden Verfahren ist die Mammographiekontrolle der primär erkrankten Brust nach organerhaltender Therapie unverzichtbar, ebenso die regelmäßige mammographische Untersuchung der kontralateralen Brust wegen doppelseitiger Erkrankung oder Zweitkarzinome.

III. Nachsorge-Empfehlungen

Sorgfältige Anamnese
Subjektives Befinden, Leistungsfähigkeit, das Auftreten von Besonderheiten, Beschwerden oder somatischen Veränderungen sind gezielt zu erfragen.

Eingehende, über das übliche Maß hinausgehende somatische Untersuchung
Die gründliche somatische Untersuchung ist obligat. Insbesondere ist nach Symptomen eines Tumorrezidivs zu fahnden. Im Falle pathologischer Befunde ist eine weitergehende Diagnostik erforderlich.

Psychosoziale und psychoonkologische Beratung
Die Nachsorge sollte so angelegt sein, daß sie den Wünschen und Zielerwartungen der Betroffenen gerecht wird. Betroffenen muß die Möglichkeit gegeben werden, eine spezielle psychosoziale und psychoonkologische Beratung in Anspruch nehmen zu können. Selbsthilfegruppen sind in diesem Kontext oft hilfreich. Eine Zusammenarbeit der Ärzte mit den Selbsthilfegruppen ist notwendig. Aus der Sicht der Betroffenen erlernen Frauen, die in einer Selbsthilfegruppe erfaßt sind und dort aktiv mitarbeiten, eine bessere Akzeptanz und ein besseres Umgehen mit ihrer Situation und erreichen damit eine höhere Lebensqualität.

Rehabilitation
Die Beratung über verschiedene Möglichkeiten der psychischen, sozialen, familiären, körperlichen und beruflichen Rehabilitation ist Bestandteil der Nachsorge. Zur körperlichen Rehabilitation gehört auch die Beratung über die körperliche Belastbarkeit und die Vermittlung eines körperlichen Trainings, z. B. im Rahmen einer speziellen sportlichen Betätigung.

Rekonstruktive Möglichkeiten
Eine Beratung über rekonstruktive Möglichkeiten nach Verlust oder narbiger Deformierung der Brust ist ebenfalls Bestandteil der Nachsorge. In der operativen Medizin sind verschiedene Verfahren der Brustrekonstruktion entwickelt worden, die unter Berücksichtigung von Allgemeinzustand, psychischer Belastung, Tumorstadium und Alter jeder Betroffenen angeboten werden können.

Die Berücksichtigung hormonaler Probleme

gehört ebenfalls zu den unverzichtbaren Beratungsaufgaben. Eine Sexualhormonmedikation ist bei Patientinnen nach Mammakarzinom nicht generell kontraindiziert, wenn auch bei bestimmten Untergruppen nicht unumstritten. Unter Berücksichtigung von Tumorstadium und Rezeptorbefund ist eine hormonale Substitutionsbehandlung in der Postmenopause in vielen Fällen möglich. Dabei ist der Nutzen einer solchen Hormontherapie in Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Osteoporose bei den Therapieüberlegungen ebenso zu berücksichtigen wie die Risiken hinsichtlich einer Karzinom-Promotion. Ähnliche Risikoabwägungen sind im Falle einer hormonalen Kontrazeption bei prämenopausalen Frauen erforderlich.

Abstände der Nachsorgeuntersuchungen

Die Nachsorgeuntersuchungen sollten in den ersten drei Jahren vierteljährlich, im vierten und fünften Jahr halbjährlich, ab dem sechsten Jahr jährlich erfolgen.

Nachsorgeuntersuchungen bei Mammakarzinom

Es ist anzustreben, daß die Nachsorgeuntersuchungen allmählich in individuell modifizierte Krebsfrüherkennungsuntersuchungen übergehen, d. h. aus Patientinnen bzw. Betroffenen sollen Frauen werden, die ihre Erkrankung körperlich und seelisch überwunden haben.

Selbstverständlich gehört in ein derartiges Konzept die regelmäßige Früherkennungsuntersuchung im Genitalbereich. Bei laufender oder vorausgegangener Tamoxifen-Therapie ist die Vorsorge durch eine Vaginal-Sonographie zu ergänzen.

IV. Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren

Bei symptomfreien Frauen nach abgeschlossener Mammakarzinom-Therapie ist nur die apparative Diagnostik im Bereich der Mamma unverzichtbar:

• nach Mastektomie jährliche Mammographiekontrollen der kontralateralen Brust;
• nach brusterhaltender Operation in den ersten drei Jahren halbjährliche Mammographie-Kontrollen der primär erkrankten Brust, danach jährlich;
• Kontrolluntersuchungen der kontralateralen Brust in jährlichen Abständen;
• Patientinnen mit Implantat- oder Eigengewebsaufbau sind in identischer Weise apparativ zu kontrollieren wie Patientinnen nach Mastektomie;
• Kernspintomographie und Mammasonographie gehören nicht in das aktuelle Routine-Nachsorge-Screening, sondern sind speziellen Fragestellungen vorbehalten.
• Nachsorgeuntersuchungen bei Mammakarzinom – Mammographie

l. Jahr–3. Jahr
ab 4. Jahre

Brusterhaltende Operation
– befallene Brust – kontralaterale Brust
alle 6 Monate einmal
einmal jährlich

Mastektomie
einmal jährlich

V. Ziel des geänderten Nachsorgekonzeptes

Statt einer technisierten und vielfach psychisch belastenden Früherkennung von Fernmetastasen, die für Frauen nach vorausgegangener Brustkrebserkrankung ohne Vorteil ist, soll eine längerfristige, individuelle ärztliche Begleitung erreicht werden, die die organischen und psychischen Eigenheiten des Einzelfalles in besonderem Maße berücksichtigt. 

Es gilt, den Übergang von einer zwar lebensbedrohlichen, aber vielfach heilbaren Erkrankung in ein Stadium der zunehmenden Gesundung permanent ärztlich zu fördern. Die frühzeitige Erkennung intramammärer, lokaler und kontralateraler Rezidive bzw. Neuerkrankungen durch die somalische Untersuchung in Verbindung mit der apparativen Diagnostik bietet im Einzelfall zusätzliche Heilungschancen.

Werden Fernmetastasen gefunden, ist eine Ausheilung der Krankheit zwar nicht möglich, die individuelle Befundkonstellation erlaubt jedoch die gezielte Erstellung von Therapieplänen zur Stabilisierung des chronischen Stadiums der Erkrankung unter Gewährleistung einer möglichst hohen Lebensqualität.

Die regelmäßige Wahrnehmung der Nachsorgetermine unterstützt nicht nur die Umsetzung der genannten Ziele, sondern fördert in besonderem Maße die vertrauensvollen Wechselbeziehungen zwischen Arzt und Patientin als Voraussetzung für eine schnellere Genesung.