Strahlentherapie nach Mastektomie

Konsensus-Meeting vom 6.9.–8.9.99 in Berlin
Konsensus beendet Kontroverse

Die Frage, ob und in welchem Stadium Patientinnen nach Mastektomie eine Strahlentherapie empfohlen werden soll, wurde in den vergangenen Jahren kontrovers diskutiert. So standen sich zwei prinzipiell unterschiedliche Auffassungen konträr gegenüber: Einerseits postulierte die sog. Halstedt-Doktrin einen messbaren Einfluss der lokalen Therapie auf die Gesamtüberlebenszeit, während andererseits B. Fishers Hypothese davon ausging, bei Brustkrebs handle es sich bereits bei Diagnosestellung um eine systemische Erkrankung, und die Prognose würde – unabhängig von der lokoregionären Therapie – durch Mikrometastasen bestimmt.

Diese Kontroverse war Gegenstand einer Konsensuskonferenz mit dem Thema – Strahlentherapie nach Mastektomie –, zu der sich vom 6.–8.9.1999 Gynäkologen, Chirurgen, Radiologen, Strahlentherapeuten, internistische Onkologen, Epidemiologen, Statistiker und Betroffene in Berlin trafen. Veranstalter waren die Deutsche Gesellschaft für Senologie, die Deutsche Krebsgesellschaft und die Berliner Krebsgesellschaft. Die Koordination der Veranstaltung lag in den Händen der Unterzeichnenden.

Diskussionsgrundlage lieferten drei seit 1997 publizierte randomisierte Studien, in denen Patientinnen nach Mastektomie wegen fortgeschrittenen Brustkrebses (pT3 und/oder axilläre Lymphknotenmetastasen) adjuvant entweder mit alleiniger medikamentöser Therapie oder mit einer zusätzlichen Strahlentherapie behandelt wurden. Diese Studien aus Dänemark und Kanada zeigen übereinstimmend, dass Patientinnen mit einer lokoregionären Strahlentherapie sowohl in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben als auch bezüglich des Gesamtüberlebens profitieren.

Diese publizierten Studien wurden einer sorgfältigen Prüfung entsprechend der von David Sackett inaugurierten Evidence-Based Medicine unterzogen, die kritischen Punkte wurden herausgearbeitet.

Obwohl die brusterhaltende Behandlung bei Patientinnen mit einem T1- oder T2-Tumor die Therapie der Wahl ist, hat die Mast-ektomie in Deutschland nach wie vor eine erhebliche Bedeutung. Bei ca. 50 000 Neuerkrankungen an Brustkrebs jährlich erfolgen zur Zeit etwa 23 000 Mastektomien. Für die modifiziert radikale Mastektomie wurden folgende operative Qualitätskriterien erarbeitet: Eine Operation im Gesunden ist anzustreben, bei mikroskopischen Tumorresten ist eine Nachresektion erforderlich.
Die spannungsfreie Adaptation der Wundränder bestimmt das Ausmaß der Hautresektion. Die Entfernung der Pektoralisfaszie ist obligat, die Schichtdicke der verbleibenden Subkutis sollte maximal 5 mm betragen. Als Qualitätskriterien bezüglich der Axilla werden die Lymphknotenrevision von Level I und Level II, die individuelle Lymphknotenrevision von Level III, die Präparation nach kranial bis zur Vena axillaris und die obligate Entfernung von wenigstens 10 Lymphknoten gefordert.

Nach dem Konsens vom 6.–8.9.1999 gelten heute als gesicherte Indikationen für eine Strahlentherapie nach Mastektomie

• Mehr als drei befallene axilläre Lymphknoten
• T2-Tumoren mit einer Größe über 3 cm
• T3/T4-Tumoren
• Multizentrisches Tumorwachstum
• Befall der Pektoralisfaszie oder Sicherheitsabstand < 5 mm
• Lymphangiosis carcinomatosa oder Gefäßeinbrüche 
• R1- oder R2-Resektion
• Alter unter 35 Jahre
  
  

Ungesicherte, aber mögliche Indikationen sind: Multifokalität, eine extensive intraduktale Komponente, Rezeptornegativität, Grading 3, diffuse Mikrokalzifikation, ein bis drei axilläre Lymphknotenmetastasen und mehrere, nicht in sano erfolgte Biopsien. Hier besteht Studienbedarf.

Bei einer Strahlentherapie nach Mastektomie ist der Vermeidung von Nebenwirkungen besondere Sorgfalt zu widmen. Dies gilt vor allem für die in früheren Studien beschriebene Langzeitkardiotoxizität, die – wie neuere Untersuchungen zeigen – durch eine moderne Bestrahlungstechnik weitgehend vermieden werden kann. Lymphödeme treten nur bei Mitbestrahlung der Axilla auf, diese ist nur in Ausnahmefällen erforderlich. Hautveränderungen sind bei Verwendung moderner Linearbeschleuniger ebenfalls selten geworden. Ein minimal erhöhtes Risiko, Jahre oder Jahrzehnte nach der Strahlentherapie an einem Zweittumor zu erkranken, muss gegen die aktuellen Risiken der Brustkrebserkrankung abgewogen werden, ebenso wie eventuelle Schwierigkeiten bei einer späteren Rekonstruktion.

Folgende Schlussfolgerungen können gezogen werden:

• Die optimale Durchführung des operativen Eingriffs ist eine wichtige Voraussetzung für die Heilung. Dies bedeutet, dass sowohl eine R0-Resektion des Tumors als auch eine Entfernung von mindes-tens zehn Lymphknoten aus Level I und II der Axilla erfolgen sollten. 
  
  
• Die operative Entfernung der axillären Lymphknoten ist nicht nur von diagnostischer, sondern auch von therapeutischer Bedeutung: Das Risiko lokoregionärer Rezidive wird vermindert.
  
  
• Die Bestrahlung der Brustwand und Lymphab-flusswege erhöht die Heilungsrate und vermindert das Risiko eines lokoregionären Rezidivs. Sie ist auch geeignet, bei Resttumor oder inkompletter Axillaausräumung die Prognose zu verbessern.
  
  
• Lokoregionäre Rezidive sind wahrscheinlich nicht Indikator, sondern Quelle für das Auftreten von Fernmetastasen; in diesem Fall ist überlegenswert, ob eine erneute adjuvante zytoreduktive Behandlung sinnvoll ist.
  
  
• Eine simultan zur Bestrahlung durchgeführte Tamoxifen-Behandlung ist – entgegen teilweise anders lautenden In-vitro-Daten – durchaus sinnvoll, zumal Tamoxi-fen die Apoptose fördert.
  
  
• Eine CMF-Therapie wird üblicherweise als so genanntes Sandwich-Verfahren durchgeführt, kann jedoch in begründeten Fällen auch simultan zur Strahlentherapie erfolgen. Eine anthrazyklinhaltige Chemotherapie sollte hingegen nicht simultan zur Bestrahlung verabreicht werden, sondern vor deren Beginn abgeschlossen sein.
  
  
• Der potentiellen Kardiotoxizität einer Strahlentherapie sollte durch moderne Bestrahlungsplanung und -technik Rechnung getragen werden.
  

Zusammenfassend zeigt sich anhand der Daten der dänischen und kanadischen Studien, dass die Strahlentherapie die 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit zumindest bei Risikopatientinnen um 10 Prozent verbessert. Die Hypothesen von Halstedt und Fisher schließen sich gegenseitig somit keineswegs aus. Vielmehr scheint es Patientinnen zu geben, bei denen eher die eine Hypothese Gültigkeit hat, und solche, für die die andere Hypothese zutrifft.

Den Ergebnissen der Konsensuskonferenz wird auf dem 24. Krebskongress in Berlin eine eigene Diskussionsveranstaltung gewidmet. 

K.-D. Schulz
Marburg

R. Sauer
Erlangen

K. P. Hellriegel
Berlin

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