AG Minimalinvasive Mammainterventionen der DGS

Konsensusempfehlung zur Vakuumbiopsie der Brust unter Ultraschall

PD Dr. med. U. Krainick-Strobel et al., Tübingen

Das in der Mammadiagnostik etablierte Verfahren der Diagnosesicherung mittels Hochgeschwindigkeits-Stanzbiopsie (accelerated core needle biopsy: ACNB) wird heute durch großlumige Vakuumbiopsie-(VB)-Verfahren ergänzt. Die Möglichkeit der VB unter Ultraschallsicht zur Diagnostik von Mammaläsionen gibt es in Deutschland seit Anfang 2000 in Form des Handheld-Mammotomes®  (Ethicon Breastcare) und seit 2002 mit dem Vacora^®-VB-System (Fa. Bard). Die Daten der Anwender aus der Arbeitsgruppe, auf die sich diese Konsensusempfehlung beruft, wurden mit dem Handheld Mammotome® gewonnen.

Etwa 8 % aller Mammaläsionen sind sonographisch sichtbar und sollten unter Ultraschallsicht abgeklärt werden. Der Hauptanteil dieser Läsionen (80–90 %) lässt sich mit exzellenter Sensitivität und Spezifität durch die ACNB abklären (Liberman et al., 2000; Schulz-Wendtland et al., 1998). Die VB stellt eine wichtige Ergänzung zur Komplettierung des Biopsiemethodenspektrums dar. Neben diagnostischen Biopsien ist diese Methode auch als diagnostisch-therapeutische Biopsie im Sinne einer weitgehenden Entfernung des Befundes in der Bildgebung geeignet.

Ergebnisse Bildgebung

Mammographie (MG)
Vor der Untersuchung muss, dem Alter der Patientin entsprechend, neben Anamnese und klinischer Untersuchung eine komplette Bildgebung vorliegen.

Eine aktuelle 2-Ebenen-MG (nicht älter als 6 Monate) muss bei Patientinnen $ 40 Jahren vor einer VB vorliegen. Individuell kann bei Frauen unter 40 Jahren eine 1- oder 2-Ebenen-MG ein- oder beidseits indiziert sein.

Ultraschall Untersucherqualifikation
Die Qualifikation des Untersuchers in der Mammasonographie sollte dem Niveau DEGUM ­(Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) Stufe II (www.DEGUM.de) entsprechen.

Vom Untersucher werden, gemäß DEGUM, 30 Mikrobiopsien zur Einarbeitung durch einen erfahrenen Kollegen verlangt. Zusätzlich sollen 50 selbst durchgeführte ACNB vorliegen. Es wird die regelmäßige Durchführung von mindestens 50 sonographisch gesteuerten percutanen Biopsien pro Jahr gefordert. Der Befund muss eine BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System)-konforme B-I–V-Dignitätseinschätzung enthalten (B III # 2 % Malignitätswahrscheinlichkeit (MW),
B IV > 3–94 % MW, B V $ 95 % MW (American College of Radiology [ACR], 2003).

Wahl der Nadelgröße
Die Wahl der Biopsienadel sollte sich nach Indikation und Befundgröße richten. Ist die Exstirpation die Zielgröße, sollte der 8-G-Nadel ab einer Befundgröße von 10 mm  gegenüber der 11-G-Nadel der Vorzug gegeben werden.

Indikationen
Die Entscheidung  zur ACNB oder VB hängt von der Fragestellung ab und der in diesem Zusammenhang angestrebten Treffsicherheit. Wichtigstes Ziel ist die verlässliche Gewinnung des abzuklärenden Ge­webes.

Indikationen zur diagostisch repräsentativen VB
1. Z. n. Stanzbiopsie bei weiter bestehendem Karzinomverdacht (BIRADS IV/V, Missmatch
der Ergebnisse aus bildgebender Diagnostik und Histologie)
2. Suspekte Befunde (BIRADS IV/V) um 5 mm Durchmesser

Indikationen zur diagnostischen Resektion
3. Intraduktale/intrazystische Vegetationen (z. B. singuläre Papillome)
4. Resektion eindeutig benigner, aber symptomatischer Befunde (z. B. symptomatische Fibroadenome oder rezidivierend symptomatische Zysten)

Durchführung

Anzahl der Zylinder
Bei Anwendung der 11-G-VB-Nadel sollten mindestens 10 Zylinder, bei Anwendung der 8-G-Nadel mindestens 6 Zylinder entnommen werden.

Lokalanästhesie
Der Eingriff ist in ausreichender Lokalanästhesie unter Berücksichtigung operativer und kosmetischer Aspekte durchzuführen (S3-Leitlinie, S. 110). Bei schwer abgrenzbaren Befunden kann durch die übermäßige Applikation von Lokalanästhetika die sonographische Darstellung erschwert sein oder zum Abbruch des Eingriffs führen.

Dokumentation
Es erfolgt die Angabe der Lokalisation, der Metrik in 2 Ebenen unter Angabe dreier Durchmesser sowie des Hautfokusabstandes. Weiterhin muss angegeben werden, wie viele Zylinder entnommen wurden und welche Nadelgröße verwendet wurde. Der Zugangsweg der Nadel ist zu beschreiben.

Dokumentation, ob es sich um eine

• komplett,
• repräsentativ,
• nicht repräsentativ,
• unsicher repräsentativ,
• eine sicher nicht repräsentativ
• entfernte Läsion handelt.

Nach Erhalt der Histologie erfolgt eine Endbeurteilung, ob das histologische Ergebnis mit der Bildgebung korreliert. Die Endbeurteilung muss eine Empfehlung über das weitere Prozedere enthalten.

Qualitätssicherung Pathologie
Von einer Schnellschnittuntersuchung an den VB-Zylindern ist abzusehen. Die Zylinder der 11-G- und der 8-G-Nadel werden in 6–8 Schnittstufen aufgearbeitet. Die Anzahl der Schnittstufen kann jedoch, je nach Verdachtdiagnose, in der Bildgebung, nach Läsionsgröße und Anzahl der zu untersuchenden Zylinder variieren. Die pathomorphologischen Befunde sollen in 5 Kategorien (B 1–5) eingeteilt werden.

Nachuntersuchungsintervalle
Eine klinische und mammasonographische Kontrolluntersuchung soll nach 6 und 24 Monaten gemäß S3-Leitlinie durchgeführt werden.

Diskussion
Dieser Konsensus beruht auf den bis dato publizierten Ergebnissen zu dieser Methode und aus den Erfahrungen der am Konsensus be­teiligten Anwender. Weitere Erfahrungen mit der VB lassen Ergänzungen dieses Konsensus er­warten.

Indikationen
Im Verlauf der Konsensustreffen wurden vier Hauptindikationen zur Anwendung der ultraschallgeführten VB herausgearbeitet. Kein Konsensus wurde zu den im folgenden aufgezählten möglichen Anwendungsgebieten gefunden:

Anwendung der VB zur diagnostischen Resektion bei V. a. narbige Fibrosen und  Liponekrosen,  sowie zum Ausschluss eines Rezidivs (BI-RADS IV) bei Z. n. brust­erhaltender Operation.

Einige Anwender nutzen die VB zur Abklärung unklarer Tastbefunde und sog. ‚mastopathischer Areale’ (BI-RADS III, IV) bei oftmals jüngeren Patientinnen mit Risikoanamnese bei eingeschränkt beurteilbaren Mammae. Rationale hierfür ist die Möglichkeit, größere Probenvolumina zu erhalten und somit die diagnostische Sicherheit zu erhöhen (Ausschluss lobuläres Mammakarzinom, duktales Carcinoma in situ). Weitere sehr seltene Indikationen können die Reduktion/Resektion einer symptomatischen Galaktozele oder eines symptomatischen Hämatoms sein.

Die o. g. Indikationen sind laut Meinung der Arbeitsgruppe derzeit nicht als allgemein gültige  Indikation zu sehen und bedürfen weiterer wissenschaftlicher Evaluation.

VB bei benignen symptomatischen Läsionen
Durch In-vitro-Studien mit Gelmodellen am Putenphantom konnte gezeigt werden, dass sich Befunde bis maximal 10 mm Durchmesser mit der 11-G-VB-Nadel exstirpieren lassen, Befunde bis maximal 18 mm Durchmesser mit der 8-G-VB-Nadel (Krainick, 2002). Diese experimentellen Daten werden durch die vorhandene Literatur zur sonographisch kontrollierten Komplettexstirpation gestützt. Perez-Fuentes et al. (2001) erzielten bei einer Läsionsgröße < 1,5 cm eine  sonographische Komplettresektion bei 96 % ihrer Patientinnen (n = 83). Sperber et al. (2003) erreichten mit der 11-G-Nadel bei Läsionen bis 1,5 cm Durchmesser eine sonographische Komplettexstirpationsrate von 100 %. Bei Läsionen >1,5–2 cm betrug die Komplett­exstirpationsrate jedoch nur noch 55 % (n = 56). In der eigenen Arbeitsgruppe (Hahn et al., 2004) betrug die Komplettresektionsrate nach durchschnittlichem Follow-up von 3 Monaten bei Läsionen
< 2 cm 87 %, bei Läsionen > 2 cm nur noch 68 %.

Ausblick
Die ultraschallgeführte VB ist ein patientinnenfreundliches ambulant durchführbares Diagnostikverfahren mit dem Potential diagnostischer Resektion ausgewählter Befunde und stellt somit eine wertvolle Ergänzung zu den bereits etablierten Mikrobiopsieverfahren dar. Ergebnisse aus weiteren Studien müssen die zum heutigen Zeitpunkt ausgesprochenen Empfehlungen belegen und ggf. ergänzen.

Weitere Autoren: Hahn M, Duda VF, Paepke S, Peisker U, Petrich S, Scheler P, Schwarz-Böcker U, Sinn HP, Heywang-Köbrunner S, Schreer I.

Korrespondenzadresse:
PD Dr. med. U. Krainick-Strobel
Universitäts-Brustzentrum Tübingen
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
ute.krainick@uni-tuebingen.de
agmimi@senologie.org