Sentinel-Lymphknotenbiopsie beim Mammakarzinom

Neue Empfehlungen nach einer internationalen Diskussion?

Thorsten Kühn, Gifhorn 

Auf Grund der Daten zur Staginggenauigkeit, zur loko­regio­nären Tumorkontrolle sowie zur Reduktion der ope­ra­tionsassoziierten Morbidität setzt sich die Sentinel-Node-Biopsie (SLNB) immer mehr als Standardverfahren für die operative Therapie des frühen Mammakarzinoms durch. Die DGS hat in einem 2003 verabschiedeten – und 2005 aktualisierten – interdisziplinären Konsensuspapier ein Konzept für die Qualitätssicherung der SLNB erarbeitet und publiziert.

Im Rahmen der diesjährigen Senologie-Jahrestagung wurde die Sentinel-Node-Biopsie auf zwei international besetzten Sitzungen diskutiert. Unter dem Vorsitz von R. Kimmig (Essen), P. Konstantiniuk (Graz) und I. Langer (Basel) wurde der Stellenwert der Methode in den jeweiligen Ländern dargestellt. Aufmerksam wurden die Ausführungen des Gastredners A. Goyal aus Cardiff verfolgt, der die internationale Studienlage einschließlich der ersten Ergebnisse aus großen Studien erläuterte. Besonders beeindruckend sind dabei die Ergebnisse des englischen ALMANAC-Trials, der die erheblichen Vorteile der SLNB in Bezug auf Morbidität und Lebensqualität in einer großen randomisierten Studie nachweisen konnte.

Die Experten-Diskussion zeigte einen erfreulichen Konsens sowohl hinsichtlich der Bewertung der SLNB als klinischem Standardverfahren als auch bezüglich des Indikationsspektrums und der technischen Durchführung.

Bisher offene Fragen zur Patientinnenselektion, Injektionstechnik, dem technischen Vorgehen bei multiplen SLN, der histopathologischen Aufarbeitung sowie dem Stellenwert extraaxillärer Wächterlymphknoten wurden in einer zweiten Sitzung unter Leitung von O. R. Köchli (Zürich),
P. Konstantiniuk (Graz) und T. Kühn (Gifhorn) diskutiert.

Als Standardindikation für die SLNB gilt weiterhin das unifokale Mammakarzinom mit klinisch negativem Nodalstatus. Dabei wird der Tumorgröße eine immer geringere Bedeutung zugeordnet, so dass zunehmend auch Patientinnen mit größeren Tumoren (T2) einer alleinigen SLNB zugeführt werden. Gute Ergebnisse für die Erfolgsraten der SLNB bei multizentrischen Karzinomen bestätigen Erkenntnisse über den funktionellen Lymph­abfluss  der Brust, wonach die gesamte Drüse unabhängig von der Tumorlokalisation über den (die) gleichen SLN (s) drainieren. Somit zeichnet sich bei Bestätigung dieser Daten eine Indikationsausweitung der SLNB auf multizentrische Mammakarzinome ab. Trotz vielversprechender Daten aus einer retrospektiven Studie (Mamounas et al. 2005) zur Wertigkeit der SLNB nach neoadjuvanter Chemotherapie waren sich alle Experten darin einig, dass diese Ergebnisse durch prospektive Studien bestätigt werden müssen und die SLNB nach primär-systemischer Therapie keine Standardbehandlung darstellt. Dies gilt in besonderem Maße für Patientinnen mit prächemotherapeutisch positivem Nodalstatus.

Auch in Bezug auf die Injektionstechniken wurden die bestehenden Empfehlungen bestätigt. Danach hat die Lokalisation der Injektion (peritumoral, intra/subdermal, periareolär) keinen Einfluß auf die Falsch-Negativrate, so dass zunehmend Injektionstechniken gewählt werden, die zur Vermeidung von Überstrahlungseffekten führen und die Operation dadurch erleichtern.

Die Frage, wie viele SLN bei Patientinnen mit multiplen tracermarkierten Lymphknoten entfernt werden müssen, findet eine einheitliche Bewertung in den schweizer und den deutschen Konsensus­empfehlungen. Bei multiplen SLN soll ab dem 4. SLN eine count ratio eingesetzt werden, um durch Belassung minimal speichernder Lymphknoten eine Übertherapie zu vermeiden.

Für die histopathologische Aufarbeitung der SLNs bestätigte sich das Konzept der bestehenden Empfehlungen, nach dem sich die Genauigkeit der Untersuchung an den klinischen Konsequenzen orientieren muss. Danach ist die Durchführung von Stufenschnitten zwingend erforderlich. Die systematische Verwendung von immunhistochemischen Untersuchungen zur Detektion von Mikrometastasen und isolierten Tumorzellen wird heute ebenso wenig empfohlen wie ein erweitertes Staging durch Entfernung von Sentinel-Lymphknoten außerhalb der Axilla.

Korrespondenzadresse:
Priv-Doz. Dr. med. Thorsten Kühn
Frauenklinik und interdisziplinäres Brustzentrum Gifhorn
Abt. für Gynäkologie
Bergstr. 30
38518 Gifhorn
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