Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland

Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland

Erklärung der Konsensus-Konferenz am 24. und 25.2.2000 in Bonn

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Präambel:

Das Mammakarzinom ist in Deutschland das häufigste Malignom der Frau. Es ist jährlich mit 50 000 Neuerkrankungen und 19 000 Todesfällen zu rechnen. Die Erkrankungshäufigkeit steigt ständig an. Ein Rückgang der Brustkrebssterblichkeit ist in Deutschland anders als in einigen europäischen Ländern und den Vereinigten Staaten nicht erkennbar. Es besteht kein Zweifel daran, dass früh entdeckte, kleine Tumore eine ungleich bessere Heilungschance haben als spät entdeckte, größere Geschwülste. Die Häufigkeit der Erkrankung und die verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten machen eine zeitnahe Entwicklung eines qualitätsgesicherten, fachübergreifenden dezentralen und flächendeckenden Brustkrebs-Früherkennungsprogrammes in Deutschland dringend notwendig. Im Interesse der Frauen muss der Bundesausschuß für Ärzte und Krankenkassen diesem Erfordernis alsbald nachkommen. Die erforderliche Richtlinie sollte mindestens den nachfolgend aufgeführten Inhalten entsprechen.

Statements
  • Neue tumorbiologische Kenntnisse und aktuelle therapeutische Entwicklungen lassen innerhalb der nächsten Jahre keine grundlegende Reduktion der Brustkrebssterblichkeit erwarten.
  • Nur ein qualitätsgesichertes, fachübergreifendes Brustkrebs-Früherkennungsprogramm verspricht eine deutliche Reduktion.
  • Mit Beginn des gesetzlichen Krebs-Früherkennungsprogrammes (§25 Abs. 2 SGBV) soll ab dem 20. Lebensjahr ein Anamnese- und Aufklärungs-gespräch über Risikofaktoren angeboten werden. Bei Vorliegen von Risikofaktoren muss eine individuelle Früherkennungsstrategie besprochen und empfohlen werden. Für BRCA1/BRCA2-Mutationsträgerinnen wird dies derzeit in Studien angeboten.
  • Der wichtigste Risikofaktor für eine Brustkrebs-Entstehung ist das Alter. Qualitätsgesicherte Brustkrebs-Früherkennungsuntersuchungen sind unab-hängig von verschiedenen Erkrankungsrisiken für jede Frau nützlich, deren Alter eine höhere Erkrankungsrate erwarten läßt. Der individuelle Nutzen der Mammographie überwiegt ab dem 40. Lebensjahr die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken. Das Optimum des Verhältnisses aus Nutzen und Risiko liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.
  • Die Selbstuntersuchung der Brust trägt wesentlich zur individuellen Motivation und Bewußtseinsförderung für präventive Maßnahmen bei. Die regelmäßige, sachgerechte Selbstuntersuchung begünstigt die Entdeckung von Karzinomen. Auch wenn die Wirksamkeit der Selbstuntersuchung nicht überschätzt werden darf, muss die Selbstuntersuchung der Brust Bestandteil eines Früherkennungsprogrammes sein und bleiben. Sie kann nicht früh genug erlernt und begonnen werden, soll jedoch ab dem 30. Lebensjahr regelmäßig erfolgen.
  • Die ärztliche palpatorische und inspektorische Untersuchung von Brustdrüse und regionären Lymphabflußgebieten muss Bestandteil jedes Früherkennungs-Programmes sein und soll zumindest ab dem 40. Lebensjahr lebenslang in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden. Studienergebnisse zeigen, dass gerade ab dem 40. Lebensjahr durch die ärztliche palpatorische und inspektorische Untersuchung der Brustdrüse und der Lymphabflußgebiete in Kombination mit der Mammographie die Brustkrebs-Früherkennung wirksamer zu gestalten ist.
  • Die Mammographie ist zur Zeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühen Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode. Prospektiv randomisierte Studien zeigen, dass mit der Einführung einer Screening-Mammographie als Röntgenreihenuntersuchung eine altersabhängige Brustkrebssterblichkeitsreduktion um 20-40% möglich ist. Aufgrund der randomisierten Studien ist eine Wirksamkeit der Früherkennungs-Mammographie für Frauen zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr, neurdings auch zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr belegt, aber auch nach dem 70. Lebensjahr anzunehmen. Für ein Brustkrebs-Früherkennungsprogramm sollen zur Zeit folgende Vorgaben berücksichtigt werden:

Die Durchführung einer mammographischen Untersuchung ohne Vorliegen von Symptomen erfolgt:

  • auf jeden Fall zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr, da für diese Altersgruppe der größte Benefit beschrieben wird,
  • in zwei Ebenen in Kombination mit einer ärztlich-klinischen Untersuchung,
  • in Untersuchungsintervallen von längstens 24 Monaten,
  • unter Sicherung der technischen und der Befundungsqualität.
  • Die Sonographie ist eine Zusatzuntersuchung für die Abklärung unklarer Befunde. Als alleinige Methode ist sie für die Früherkennung ungeeignet. Der Wert der MRT ist im Rahmen von prospektiv randomisierten Studien nicht evaluiert.
Qualitätssicherung
  • Brustkrebsfrüherkennung ist eine fachübergreifende Aufgabe. Es muss ein qualitätsgesicherter interdisziplinärer Verbund aus klinischer Untersuchung, apparativer Diagnostik, operativer Abklärung, pathomorphologischer Beurteilung und medizinischer Dokumentation bestehen mit Zusammenführung des gesamten Qualitätsmanagements. Die Wirkungen endogener und exogener Hormone sind bei Durchführung und Befundung diagnostischer Maßnahmen zu berücksichtigen.

    • a) Qualitätssicherung in der Mammographie: Der technischen Qualitätssicherung werden die Europäischen Leitlinien zugrunde gelegt. Spezielle Aus- und Fortbildung des medizinisch-technischen sowie Weiter- und Fortbildung des ärztlichen Personals (Stufenkonzept) muss sichergestellt sein. Bei der mindestens selektiv notwendigen Doppelbefundung ist die Zweitbefundung durch einen zertifizierten Experten durchzuführen. Die sorgfältige Befunddokumentation und Befunder-Evaluation muss gewährleistet sein. Die histologische Diagnostik unklarer Befunde erfolgt durch Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie oder offene Biopsie. Perkutane Interventionen müssen nach den Qualitätsempfehlungen durchgeführt werden. Die Punktionsrichtung ist so zu wählen und zu dokumentieren, dass der Stichkanal bei typischer Schnittführung durch die nachfolgende Operation exzidiert werden kann.

    • b) Die operative Qualitätssicherung bei der Entnahme mammographisch entdeckter Läsionen erfolgt in Anlehnung an die Leitlinien der Europäischen Kommission. Vor einer offenen Biopsie kann bereits durch interventionelle Techniken eine histologische Vorabklärung erfolgen. Grundsätzlich ist die präoperative Markierung des nicht tastbaren, mammographisch nachgewiesenen Befundes erforderlich. Die Sicherung der korrekten Gewebsentnahme erfolgt durch Präparatradiographie, ggf. ergänzt durch Präparatsonographie. Die Schnittführung muss an die Befundlokalisation angepaßt werden (keine Gewebetunnelung). Bei intraoperativ nicht tastbaren Gewebsveränderungen keine Schnellschnittuntersuchung.

    • c) Die Qualitätssicherung der pathohistologischen Befundung erfolgt entsprechend den Leitlinien der Europäischen Kommission. Pathologische Referenzzentren sind zur zentralisierten Befunddokumentation und ggf. Zertifizierung einzurichten. In schwierigen Fällen ist eine Doppelbefundung durch ein Expertenpanel vorzusehen.
  • Früherkennungsuntersuchungen können zu einer psychischen Belastung führen. Diesem Umstand ist dringend durch eine sorgfältige Aufklärung Rechnung zu tragen. Das Intervall zwischen Erstbefundung und notwendigen apparativen sowie invasiven diagnostischen Zusatzmaßnahmen muss auf ein zeitliches Minimum reduziert werden.

(Z.ärztl. Fortbild. Qualitätssicherung (2000) 94: 421-422, Urban&Fischer-Verlag, Jena)