22.11.2019 | 2018

Die operative Behandlung bei BRCA1/2-Mutationsträgerinnen

Prof. Dr. med. Christine Solbach, Leiterin Senologie und Brustzentrum, stellv. Direktorin, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Frankfurt

Das Lebenszeitrisiko an einem Mammakarzinom zu erkranken, liegt bei BRCA1/2-Mutationsträgerin durchschnittlich bei 70 Prozent, wobei die Genmutation (BRCA1 oder     BRCA 2) sowie Anzahl und Alter weiterer erkrankter Familienangehöriger Einfluss auf das Erkrankungsrisiko haben. Trägerinnen einer BRCA1/2-Mutation erkranken ca. 20 Jahre früher als vergleichsweise sporadisch an Brustkrebs erkrankte Frauen. Das durchschnittliche Risiko für ein kontralaterales Mammakarzinom liegt bei bis zu 40 Prozent. Das Alter bei Ersterkrankung und die Genmutation (BRCA1 oder BRACA2) stellen hierbei die größten Einflussfaktoren dar [2], [9]. Das Lebenszeitrisiko an einem Ovarialkarzinom zu erkranken wird für eine BRCA1-Mutationsträgerin mit 36 bis 63 Prozent und für eine BRCA2-Mutationsträgerin mit 10 bis 27 Prozent angegeben [2].

BRCA1/2-Mutationsträgerinnen wird die Teilnahme an einem intensivierten Früherkennungsprogramm oder die Durchführung prophylaktischer, risikoreduzierender Operationen empfohlen. Durch eine intensivierte Früherkennung können Mammakarzinome in früheren Erkrankungsstadien entdeckt werden (kleinere T-Stadien, häufiger nodal-negativ) mit längerem metastasenfreiem Überleben, jedoch bislang ohne Nachweis einer Verlängerung des Gesamtüberlebens [13]. Die prophylaktische beidseitige Salpingo-Oophorektomie (PBSO) senkt das Risiko, an einem Ovarialkarzinom zu erkranken, um 97 Prozent und reduziert die Gesamtmortalität um 75 Prozent [7], [5]. Die Operation wird BRCA-Mutationsträgerinnen nach abgeschlossener Familienplanung um das 40. Lebensjahr empfohlen mit anschließender Hormonersatztherapie bis zum ca. 50. Lebensjahr. Die PBSO senkt das Erkrankungsrisiko für Brustkrebs, wobei die Angaben in der Literatur zwischen 38 bis 72 Prozent schwanken [8], [1], [6]. Eine prophylaktische beidseitige Mastektomie (PBM) senkt das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, um 90 Prozent. Ob eine PBM einen Einfluss auf das Gesamtüberleben hat, ist bislang nicht ausreichend geklärt [10].

Bei einer an Brustkrebs erkrankten BRCA1/2-Mutationsträgerin besteht keine generelle Empfehlung für eine primäre Mastektomie [11]. Das Risiko für ein ipsilaterales Rezidiv liegt bei BRCA-Mutationsträgerinnen bei ca. 1,2 Prozent jährlich und damit nur gering höher als für eine sporadisch an Brustkrebs erkrankte Frau (bis zu 0,8 Prozent/Jahr). Das kontralaterale Mammakarzinomrisiko bei Vorliegen einer BRCA-Mutation wird in der Literatur mit 15 bis 40 Prozent angegeben. Den größten Einfluss auf das kontralaterale Erkrankungsrisiko haben dabei das Alter der Patientin bei Ersterkrankung und die Art des betroffenen Gens (BRCA1 oder BRCA2) [12]. Das Risiko, kontralateral an einem Mammakarzinom zu erkranken, ist bei der BRCA1-Mutationsträgerin 1,3- bis 1,6-fach höher als für die BRCA2-Mutationsträgerin. In der Diskussion über den Stellenwert einer kontralateralen prophylaktischen Mastektomie ist das konkurrierende Risiko der Prognose des Erstkarzinoms zu berücksichtigen [4]. Für BRCA1-Patientinnen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankt sind, wird das Risiko, ebenfalls an Brustkrebs zu erkranken, in der Literatur mit 12 Prozent angegeben, für BRCA2-Patientinnen mit 2 Prozent. Keine der am Mammakarzinom erkrankten Frauen verstarb ursächlich daran [3]. Prophylaktische Mastektomien bei BRCA-Mutationsträgerinnen, die an einem Ovarialkarzinom erkrankt sind, sollten vor allem bei Ovarialkarzinomstadien III/IV aufgrund der hohen Mortalitätsraten bei gleichzeitig niedrigem metachronen Brustkrebsrisiko nicht durchgeführt werden.

Frauen mit einer BRCA1/2-Mutation sollten individuell unter Berücksichtigung ihres Alters, Familienplanung, Stammbaums, genetischen Mutation- und Erkrankungsstatus nicht-direktiv, in Kenntnis der aktuellen Datenlage, von uns Ärzten beraten werden.

Literatur:

1.    Chang-Claude J, Andrieu N, Rookus M et al. (2007) Age at menarche and menopause and breast
       cancer risk in the International BRCA1/2 Carrier Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev  
       16:740-746
2.    Chen S, Parmigiani G (2007) Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol
       25:1329-1333
3.    Domchek SM, Jhaveri K, Patil S et al. (2013) Risk of metachronous breast cancer after BRCA
       mutation-associated ovarian cancer. Cancer 119:1344-1348
4.    Heemskerk-Gerritsen BA, Rookus MA, Aalfs CM et al. (2015) Improved overall survival after contralateral
       risk-reducing mastectomy in BRCA1/2 mutation carriers with a history of unilateral breast cancer:
       a prospective analysis. Int J Cancer 136:668-677
5.    Heemskerk-Gerritsen BA, Seynaeve C, Van Asperen CJ et al. (2015) Breast cancer risk after
       salpingo-oophorectomy in healthy BRCA1/2 mutation carriers: revisiting the evidence for risk reduction. 
       J Natl Cancer Inst 107 (5).
6.    Kauff ND, Domchek SM, Friebel TM et al. (2008) Risk-reducing salpingo-oophorectomy for the    
       prevention of BRCA1- and BRCA2-associated breast and gynecologic cancer: a multicenter, prospective
       study. J Clin Oncol 26:1331-1337
7.    Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J et al. (2017) Bilateral Oophorectomy and Breast Cancer Risk
       in BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. J Natl Cancer Inst 109
8.    Kramer JL, Velazquez IA, Chen BE et al. (2005) Prophylactic oophorectomy reduces breast cancer  
       penetrance during prospective, long-term follow-up of BRCA1 mutation carriers. J Clin Oncol  
       23:8629-8635
9.    Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR et al. (2017) Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral
       Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA 317:2402-2416
10.  Li X, You R, Wang X et al. (2016) Effectiveness of Prophylactic Surgeries in BRCA1 or BRCA2 Mutation
       Carriers: A Meta-analysis and Systematic Review. Clin Cancer Res 22:3971-3981
11.  Metcalfe K, Lynch HT, Ghadirian P et al. (2011) Risk of ipsilateral breast cancer in BRCA1 and BRCA2
       mutation carriers. Breast Cancer Res Treat 127:287-296
12.  Rhiem K, Engel C, Graeser M et al. (2012) The risk of contralateral breast cancer in patients from 
       BRCA1/2 negative high risk families as compared to patients from BRCA1 or BRCA2 positive families:
       a retrospective cohort study. Breast Cancer Res 14:R156
13.  Saadatmand S, Obdeijn IM, Rutgers EJ et al. (2015) Survival benefit in women with BRCA1 mutation
       or familial risk in the MRI screening study (MRISC). Int J Cancer 137:1729-1738

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Kontakt:

Prof. Dr. med. Christine Solbach
Leiterin Senologie und Brustzentrum 
Stellv. Direktorin
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Universitätsklinikum Frankfurt 
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E-Mail: christine.solbach@kgu.de
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