22.11.2019 | 2019

Update Fetttransplantation bei Brustoperationen

Dr. med. Daniela Rezek, Chefärztin, Klinik für Senologie und Ästhetische Chirurgie, Leiterin des Brustkrebszentrum am Marienhospital Wesel

Die autologe Fetttransplantation, auch Lipofilling oder Lipotransfer genannt, ist eine operative Methode, die sowohl zur sekundären Rekonstruktion der Brust, als auch primär zur Brustaugmentation eingesetzt werden kann.

Bereits 2015 wurde im Rahmen einer Konsensuskonferenz der anwendenden Fachgesellschaften eine S2k-Leitlinie etabliert. Durch zunehmende Standardisierung konnten die anfangs diese Methode kompromittierenden Komplikationen, wie Fettnekrosen, Verkalkungen und mangelnde Beurteilbarkeit der Brust in bildgebenden Verfahren, minimiert werden. Es herrscht Konsens, dass der Erfolg dieser Operation von profunden Kenntnissen der Methode und einer sorgfältigen Durchführung jedes einzelnen Behandlungsschrittes abhängig ist.5 Vor dem ersten operativen Schritt erfolgt die richtige Patientinnenselektion. So sind ausreichende Fettdepots, eine gesunde Lebensführung mit Nikotinkarenz und eine ausreichende Compliance zu überprüfen.

Der erste Schritt, die Entnahme des Fettes bzw. Lipoaspiration, sollte schonend bei kontinuierlichem Sog zwischen 0,5 bis 0,55 bar in einem geschlossenen System mit stumpfen Multihole-Kanülen von drei bis vier Millimetern erfolgen. Bei zu niedrigem Sog verstopfen die Kanülen, bei zu hohem Sog rupturieren die Adipozyten.3 Ziel ist es, eine möglichst große Zahl an lebensfähigen Zellen zu gewinnen. Etabliert haben sich die Wasserstrahlassistierte Liposuktion (WAL) und die Tumeszenz-Liposuktion. Bei der WAL-Methode können bis zu 90 % intakte vitale Zellen gemessen werden, bei der Tumeszenz-Methode bis zu 80 %.5 Auch das Spendergebiet sollte sorgfältig behandelt und keineswegs übersaugt werden.

Die Transplantation von Blut hemmt die Angiogenese, die Transplantation von Zelldetritus wiederum führt zu Entzündungen und Volumenverlust und die von Öl zu Nekrosen und Verkalkungen.1 Daher wird empfohlen, das entnommene Fett vor der Transplantation von Öl, Tumeszenslösung, Blut und Detritus zu reinigen. Dies kann durch Sedimentation und Dekantierung, Filtration oder Zentrifugierung erfolgen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei alleiniger Sedimentierung und Dekantierung das Fett sehr wässrig und der Volumenverlust höher ist. Bei der Zentrifugierung gewinnt man zwar dichtes Fett, in Abhängigkeit von der Umdrehungszahl werden jedoch mehr Adipozyten zerstört und das Transplantat wird ölig. Bisher konnte gezeigt werden, dass schonendes Zentrifugieren von weniger als 3000 U/min in weniger als drei Minuten und Filtration zu einem besseren Überleben des Transplantates führt.2 Das transplantierte Fett wird an der Empfängerstelle nur per Diffusionem aus dem Plasma ernährt, bis es revaskularisiert ist. Daher sollte der einzelne Adipozytenlobulus zwei Millimeter nicht überschreiten und das Transplantieren sollte langsam mit wenig Druck in Microdropplettechnik retrograd erfolgen.6

Die transplantierte Menge ist abhängig von der Elastizität der Brust. Wird die Empfängerregion überfüllt und der Druck auf das Gewebe zu hoch, kann es zu einer venösen Obstruktion und daraus resultierender verminderter Kapillarperfusion kommen. In die weibliche Brust wird das Fett subkutan subglandulär und intramuskulär transferiert. Eine intraglanduläre Applikation ist zu vermeiden, da dies später zu einer erschwerten diagnostischen Beurteilung der Brustdrüse führen könnte. Ebenso ist die Gefahr einer postoperativen Infektion gegeben, denn die Milchgänge sind mit Mikroorganismen besiedelt. Auch ist die Diskussion um das Risiko der Karzinogenese durch den Transfer von Stammzellen in ein potenzielles Tumorgebiet nicht abschließend beendet. Gemäß der aktuellen Leitlinie sollte die autologe Fetttransplantation frühestens zwei Jahre nach lokaler Therapie des Mammakarzinoms und nach sorgfältigem Ausschluss eines Residualtumors oder Rezidives unter kontrollierten Bedingungen und einer engmaschigen postoperativen bildgebenden Kontrolle erfolgen.5

Autologes Fett eignet sich sowohl zur Verstärkung des Weichteilmantels, zum Volumenausgleich, als auch zur Verbesserung der Hautperfusion. Denn Fett ist körpereigen, gut zugängig, in den meisten Fällen genügend vorhanden sowie minimal-invasiv zu gewinnen. Es passt sich der Umgebungsform an und lässt sich einfach transplantieren. Darüber hinaus verfügt Fett neben füllenden, auch über regenerative Eigenschaften, denn Fettgewebe ist metabolisch aktives Gewebe, das aus einer heterogenen Zellpopulation besteht, die hormonaktiv und regenerativ ist und neben angionetischen auch antiapoptotische Eigenschaften besitzt.

Damit eignet Fett sich zur Rekonstruktion der Brust nach Mammakarzinomoperationen, wie Mastektomie und Lappenplastik oder nach Mastektomieverfahren mit Implantateinlage. Auch nach brusterhaltender Therapie und Radiatio eines Mammakarzinoms können Defekte, Asymmetrien und Narbenkonstriktionen und Weichteildefekte mit Eigenfett kompensiert werden. Zu beachten ist, dass Fett ausschließlich in eine gesunde Brust transplantiert werden darf. So können angeborene Fehlbildungen der Brust, Asymmetrien oder Mikromastien besonders gut mit Eigenfett behandelt werden. Durch die aktuelle Implantatdiskussion gewinnen Konversions-/Hybrid-Operationen immer mehr an Bedeutung. Hierbei wird das durch Silikonimplantate oder Expander gewonnene Brustvolumen in mehreren operativen Schritten in Eigenfett konvertiert, bis eine vollständige Entfernung der Expander/Implantate ohne Volumeneinbuße möglich ist.

Der Erfolg der autologen Fetttransplantation wird vor allem an einer hohen Volumenpersistenz im Empfängergebiet und an einer geringen Komplikationsrate gemessen. Allerdings ist die Resorptionsrate des transplantierten Fettes von 10 bis 60 % ein immer noch ungelöstes Problem. Daher werden immer wieder neue Versuche unternommen, die Volumenpersistenz zu optimieren, beispielsweise mit Stammzellen7, PRP4, CO2 und anderem.

In Deutschland sind im Gewebegesetz die EU-Regelungen ins Arzneimittelgesetz (AMG), Transplantationsgesetz (TPG) und Transfusionsgesetz (TFG) integriert worden. Bisher wurde autologes Fettgewebe von den Behörden als Gewebezubereitung eingestuft, wenn kein industrielles Verfahren angewendet wurde und keine substanzielle Gewebeverarbeitung erfolgt ist. Neuerdings gibt es Bestrebungen, dem Paul Ehrlich Institut (PEI) jährlich einen Bericht mit Angabe zu Art und Menge dieser Gewebe zu übermitteln. Obwohl nach § 1 Abs. 3 Nr. 1 TPG die Ausnahme der Meldepflicht besteht, wenn die Rückübertragung auf denselben Patienten (= autolog) in ein und demselben Eingriff und ohne Änderung ihrer stofflichen Beschaffenheit erfolgt. Die Diskussion ist noch lange nicht abgeschlossen und es bleibt zu hoffen, dass wir das Potential, das in der autologen Fetttransplantation steckt, aufgrund von gesetzlicher Überregulierung nicht verlieren.

Interessenkonflikt:
D. Rezek gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Schlüsselwörter: Lipofilling, Lipotransfer, autologe Fetttransplantation

Literatur:

1. Coleman, Sydney R ; Saboeiro, Alesia P (2007) Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy. Plastic and reconstructive surgery; 119: 775 – 85

2. Conde-Green A, Gontijo de Armorim NF, Pitanguy I (2010)
Influence of decantation, washing and centrifugation on adipocyte and mesenchymal stem cell content of aspirated adipose tissue: A comparative study. J Plast Reconst Aesthet Surg 63:1376-1381

3. Mojallal A, Auxenfans C, Lequeux C, et al. (2008) Influence of negative pressure when harvesting adipose tissue on cell yield of the stromal-vascular fraction. Biomed Mater Eng. 18: 193 – 197

4.Modaressi A (2013) Platlet Rich Plasma (PRP) improves fat grafting outcomes World J Plast Surg Jan; 2(1):6-13

5. Prantl L, Rennekampff HO, Giunta RE, Harder Y, von Heimburg D, Heine N, Herold C, Kneser U, Lampert F, Machens HG, Mirastschijski U, Müller D, Pallua N, Schantz T, Schönbern A, Ueberreiter K, Witzel CH, Bull G, Rezek D, Sattler G, Vogt PM, Horch RE (2016) Aktuelle Erkentnisse zur Eigenfett Transplantation anhand der neuen Leitlinie „Autologe Fetttransplantation“ Hanchir Mikrochir Plast Chir 48:330-336

Prantl L et al. (2018) Streitpunkt Eigenfett Gewebe und nicht Arzneimittel Dtsch Ärztebl 116(1-2):A-26/B-22/C-22

6. Yoshimura K, Mashiko T (2015) How does fat survive and remodel after graftig? Clin Plastic Surg 42: 181-190

Yoshimura K, Sato K, Aoi N, et al. (2008) Cell-assisted lipotransfer for cosmetic breast augmentation: supportive use of adipose-derived stem/stromal cells. Aesthetic Plast Surg 32:48-55; discussion 56-47

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Kontakt:

Dr. med. Daniela Rezek
Marienhospital Wesel gGmbH
Klinik für Senologie & Ästhetische Chirurgie und Brustzentrum
Pastor-Janßen-Str. 8-38
46483 Wesel
E-Mail: daniela.rezek@prohomine.de
Internet: https://prohomine.de/marien-hospital-wesel/kliniken-fachbereiche/senologie-aesthetische-chirurgie/team/