22.11.2019 | 2017

Weniger radikale, entstellende Operationen bei gleichbleibender onkologischer Sicherheit*

Prof. Dr. med. Bernd Gerber, Kongresspräsident, Kassenführer der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS) e.V., Direktor der Universitätsfrauenklinik am Klinikum Südstadt Rostock
Prof. Dr. med. Christoph Heitmann, Co-Kongresspräsident, Leiter des Brustzentrums am Englischen Garten, München, Praxis Heitmann-Fansa

In den letzten 25 Jahren hat sich die onkologische Mammachirurgie radikal verändert. Während noch Anfang der 90er Jahre die Mastektomie Standard war, werden aktuell 70 bis 80 Prozent aller Patientinnen brusterhaltend operiert. So wurden 2015 in Deutschland 85,55 Prozent aller pT1 N0 Tumoren und 69,48 Prozent aller pT2 Tumoren brusterhaltend operiert. Auch die neoadjuvante Chemotherapie liefert mit „downsizing“ des Tumors bis hin zur Komplettremission (ypT0) ihren Beitrag zur brusterhaltenden Therapie.

Weniger radikal und weniger entstellend, das gilt paradoxerweise auch für die Mastektomie. Meilensteine sind hier die Abkehr von der radikalen Mastektomie hin zur Mastektomie bei der große Teile des Hautmantels (skin sparing mastectomy) und unter Umständen der gesamte Hautmantel inklusive Brustwarze (nipple sparing mastectomy) erhalten werden können. Diese Verfahren erzielen bei richtiger Indikation und lege artis durchgeführter Technik die gleiche onkologische Sicherheit. Während anfänglich der Ersatz des Drüsenkörpers durch Silikonimplantate favorisiert wurde, hat sich heute aufgrund mikrochirurgischer Techniken und überzeugenden Langzeitergebnissen der Ersatz des Drüsenkörpers durch körpereigenes Gewebe etabliert.

Der größte Fortschritt in der Vermeidung der Radikalität war dann die Einführung der Sentinel-Node-Biopsie 2003. Waren bislang bei allen Patientinnen – unabhängig vom klinischen und sonografischen Nodalstatus der Axilla – mindestens zehn axilläre Lymphknoten im Rahmen einer Axilladissektion zu entfernen, so wurde nachfolgend bei klinisch und sonografisch unauffälligen axillären Lymphknoten der Sentinel als Standard implementiert. Im Zusammenhang mit der Sentinel-Node-Biopsie wurde die Lymphabstromszintigraphie – die die Patientin über viele Stunden in den Praxen fesselte – durch die einfache Applikation des technetiummarkierten Nanokoloids ohne Lymphabstromszintigraphie abgelöst. In drei weiteren Studien wird die Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit einer radikalen Axilladissektion untersucht. In der aktuellen INSEMA-Studie wird sogar der vollkommene Verzicht auf jede Form der Axillachirurgie bei palpatorisch und sonografisch unauffälligen Lymphknoten untersucht.

Mit der acosog z0011 Studie wurde der Nutzen einer kompletten Axilladissektion bei ein bis zwei befallenen Lymphknoten, brusterhaltender Therapie, adjuvanter Bestrahlung der Axilla und adäquater Systemtherapie untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass die komplette Axilladissektion weder bei Mikrometastasen noch Makrometastasen gegenüber Nichtdurchführung einer kompletten Axilladissektion hinsichtlich Lokalrezidiv und Gesamtüberleben einen Vorteil brachte.
Im AMOROS trial wurde anstelle einer kompletten Axilladissektion bei befallenen Sentinel-Lymphknoten die Bestrahlung der Axillaregion durchgeführt. Auch dieser neue Therapieansatz führte zu gleichwertigem lokoregionärem Outcome bei identischem Gesamtüberleben. Die Entwicklungen in den Bereichen der BET zur onkoplastischen Operation, der Mastektomie hin zur hautsparenden, brustwarzenerhaltenden Technik sowie der Axillachirurgie hin zum Sentinel und weg von der Axilladissektion haben die onkologische Brustchirurgie über die Jahre weniger radikal werden lassen. Die Operationen sind schonender, die Ergebnisse weniger entstellend bis hin zu ästhetisch ansprechend. Es ist zu hoffen, dass dadurch vielen Patientinnen der Schrecken vor dem operativen Teil der Brustkrebsbehandlung in Zukunft genommen werden kann.

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*Ursprünglich veröffentlicht in der Kongresszeitschrift zur 37. Jahrestagung der DGS e.V. vom 29. Juni bis 1. Juli 2017 „Current Congress“ vom Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG.

Kontakt:
Prof. Dr. med. Bernd Gerber
Direktor der Universitätsfrauenklinik
am Klinikum Südstadt Rostock
Südring 81
18059 Rostock
E-Mail: bernd.gerber@med.uni-rostock.de
Internet: http://www.kliniksued-rostock.de/kliniken-abteilungen/kliniken/universitaetsfrauenklinik-und-poliklinik.html

Prof. Dr. med. Christoph Heitmann
Leiter des Brustzentrums am Englischen Garten
Praxis Heitmann-Fansa
Maximilianstrasse 38-40
80539 München
E-Mail: heitmann@heitmann-fansa.de
Internet: www.heitmann-fansa.de