Prof. Dr. med. Michael Untch, Chefarzt der Frauenklinik, Leiter des Interdisziplinären Brustzentrums, HELIOS Klinikum Berlin-Buch

Im Dezember 2014 wurde in Europa Lynparza® (Olaparib) als Erhaltungstherapie bei Patientinnen mit einem Platin-sensitiven Rezidiv eines BRCA-mutierten (Keimbahn und/oder somatisch) Ovarialkarzinom zugelassen. Niraparib wurde unabhängig vom Mutationsstatus zugelassen. Sehr positive Daten wurden auch mit dem Medikament Rucaparib bei Patientinnen mit einem Platin-sensiblen BRCA-mutierten Ovarialkarzinomrezidiv berichtet (Ariel 3-Studie, R. L. Coleman, Lancet 2017, 319: 1949-61). Die Companion Diagnostik für LOH erfolgte mit der Foundation Medicine T5 NGS Assay, die BRCA-Analyse mit dem Test von Myriad Genetics. Die amerikanische Zulassungsbehörde FDA hat am 12. Januar 2018 das Medikament Olaparib für Patientinnen mit einem metastasierten BRCA-mutierten Mammakarzinom zugelassen. Auch die Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO) empfiehlt im Jahr 2018 Olaparib bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom mit einer BRCA-Keimbahnmutation. Die Zulassung in Europa wird Ende des Jahres 2018 erwartet. Die FDA hat als Companion Diagnostik den BRACAnalysis CDX® Test von Myriad empfohlen. Diese Zulassung basiert auf der OlympiAD-Studie (Robson et al., NEJM 2017, 377: 524-533).

Spätestens mit der Zulassung dieses Medikamentes wird die BRCA-Companion-Diagnostik in Deutschland im klinischen Alltag umgesetzt werden müssen. Darauf sollten sowohl die gynäkologisch-onkologischen Krebszentren als auch die Brustzentren in Zusammenarbeit mit spezialisierten molekulargenetischen und molekularpathologischen Laboren vorbereitet sein.  Es gilt die Frage zu beantworten, ob wir es in Deutschland in der Fläche schaffen können, innerhalb der kommenden neun Monate eine solche qualitätsgesicherte Diagnostik für alle dafür infrage kommenden Patientinnen zeitnah verfügbar zu machen. Wartezeiten auf das Testergebnis von maximal 14 Tagen sollten dabei nicht überschritten werden. Zusätzliche Parp-Inhibitoren wie z. B. Talazoparib und Veliparib befinden sich in der Phase der klinischen Erprobung bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom. Neue Daten vom ASCO in Chicago zeigen eine sehr hohe Ansprechrate auf neoadjuvant eingesetztes Talazoparib bei unbehandelten Patientinnen mit einer BRCA-Mutation. Bei Patientinnen in der neoadjuvanten und adjuvanten Therapiesituation mit einer BRCA-Mutation rekrutieren die Neo-Olympia- und Olympia-Studien mit Olaparib.

Die prädiktive genetische Beratung und Testung ist eingebettet in den klinischen Zentren unter Einhaltung der Richtlinien des Gendiagnostik-Gesetzes. Die genetische Beratung und Testung wird bereits seit 1995 in zunächst zehn, mittlerweile in 17 universitären Zentren des deutschen Konsortiums für familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom durchgeführt. Hierbei steht die Beratung von Frauen im Vordergrund, die entweder Kandidatinnen für eine Testung sind oder die im Rahmen einer Testung mit einer eindeutig pathogenen Mutation in den entsprechenden relevanten Genen identifiziert wurden.

In einer Umfrage, die im Jahr 2017 in 103 zertifizierten deutschen Brustzentren durchgeführt wurde, wurde die flächendeckende Versorgung ausgewertet. Über 50 Prozent der Brustzentren verfügen über keine eigene Tumorrisikosprechstunde. Fragen zur Genetik werden in den Brustzentren etwa zur Hälfte von Fachärzten für Humangenetik und zur anderen Hälfte von Fachärzten für Gynäkologie beantwortet. Die genetische Beratung und Diagnostik findet zur Hälfte im Konsortium und zur anderen Hälfte in genetischen Praxen statt. Gut 60 Prozent der Brustzentren sind mit der Zusammenarbeit mit dem HBOC-Konsortium zufrieden. Knapp 40 Prozent haben geantwortet, dass sie mit dieser Kooperation unzufrieden sind. Einer der Hauptgründe für die Unzufriedenheit sei die Verweigerung von jährlichen MRT-Untersuchungen in Heimatnähe von betroffenen Frauen. Dies ist im Wesentlichen bedingt durch die alleinige Vereinbarung mit den 17 Zentren gemäß §140a     SGB V, in der Änderungsvereinbarung vom 1. November 2015. Für die jährlichen Früherkennungsmaßnahmen wird eine Pauschale von 560 Euro/Jahr für das intensivierte Früherkennungs- und Nachsorgeprogramm IFNP mit dem Entgeltschlüssel 57200340 ausschließlich an die 17 Konsortialzentren bezahlt. Mit dem Entgeltschlüssel 57200338 wird eine Pauschale von 3.800 Euro für einen Indexfall für die Genanalyse und eine Pauschale von 170 Euro für weitere Angehörige bezahlt (prädiktiver Test). Diese Exklusivvereinbarung mit den Krankenkassen führt zu einer in der Fläche unzureichenden Versorgung von Ratsuchenden und Patientinnen mit Mutationen. 36 Brustzentren gaben an, dass für fast 90 Prozent der Ratsuchenden eine genetische Diagnostik von den Kassen abgelehnt wurde. Bei fast der Hälfte der 95 antwortenden Brustzentren wurde bei Mutationsträgerinnen mit pathogenen Mutationen prophylaktische Operationen und Rekonstruktionen von den Krankenkassen abgelehnt. Dies dürfte auch einer der Hauptgründe gewesen sein, warum in der internationalen Brightness-Studie (Loibl et al., Lancet Oncology 2018) bei Patientinnen

Zusammenfassung:
Für Deutschland brauchen wir vor Ort in den gynäkologisch-onkologischen Krebszentren wie auch in den Brustzentren ein Netzwerk für die Beratung und qualitätsgesicherte Testung und Aufklärung sowohl von Frauen mit familiärer Brust- und Eierstockkrebsbelastung, wie auch für erkrankte und nicht erkrankte Frauen mit pathogenen Mutationen. Eine qualitätsgesicherte bildgebende Diagnostik mit jährlichem MRT bei Frauen mit pathogenen Mutationen und auch risikoreduzierende Operationen sollten ebenfalls flächendeckend ermöglicht werden, wenn sie von Betroffenen gewünscht werden. Spätestens mit der Zulassung der Parp-Inhibitoren bei Patientinnen mit Ovarial- und Mammakarzinom wird die BRCA Companion Diagnostik in den klinischen Alltag eingehen und die gynäkologisch-onkologischen Zentren, Brustzentren und Praxen sollten sich rechtzeitig um eine heimatortnahe und qualitätsgesicherte Beratung und Testung kümmern.

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Kontakt:

Prof. Dr. med. Michael Untch
Chefarzt der Frauenklinik
Perinatalzentrum Level 1
Leiter des Interdisziplinären Brustzentrums
HELIOS Klinikum Berlin-Buch
Schwanebecker Chaussee 50
13125 Berlin
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Internet: www.helios-kliniken.de/berlin