PD Dr. med. Marc Thill, Chefarzt, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, AGAPLESION Markus Krankenhaus, Frankfurt am Main

Seit der CTNeoBC Studie von Patricia Cortazar et al. im Jahre 2014 mit etwa 13.000 Patientinnen ist viel über die pCR, als ein möglicher Surrogatmarker für das Überleben, diskutiert worden. Wir sind jedoch immer noch nicht in der Situation, die pCR auf Studienebene als einen validen primären Endpunkt für die Zulassung von Medikamenten zu bezeichnen. Hier sind weiterhin Überlebens-Endpunkte, wie Disease Free Survival (DFS), Event Free Survival (EFS) und Overall Survival (OS) führend. Sicherlich waren die Studien im neoadjuvanten Setting zumeist ungenügend gepowert, um auch eine Aussage über die Korrelation zwischen pCR und dem Überleben zu treffen, dennoch gibt es mittlerweile sehr valide Daten dafür, dass sowohl für die HER2-positive als auch für die tripel-negative Subgruppe, das Erreichen einer pCR mit einem Überlebensvorteil korreliert.

Die operative Entfernung des Tumors und der axillären Lymphknoten ist die Grundvoraussetzung für den Nachweis einer pCR. Dabei ist es ausreichend, in den neuen Tumorgrenzen zu operieren. Neben der Operation zählt auch die Strahlentherapie zur lokoregionären Therapie. Im Zuge der Diskussion um die Bedeutung der pCR für die Prognose und damit assoziiert für die anschließende Therapie (postneoadjuvante Studienkonzepte) stellen sich jedoch zwei Fragen: 1. Kann auf eine Operation nach klinischer Komplettremission (cCR) verzichtet werden und 2. Kann bei Vorliegen einer pCR eine Strahlentherapie vermieden werden.
Der ersten Frage, ob bei einer cCR auf eine OP verzichtet werden könnte, widmet sich die deutsche RESPONDER-Studie. Die Studie überprüft aktuell, ob eine pCR nicht auch durch eine vakuumbioptische Entfernung des Tumorrestes oder bei großen Läsionen eines repräsentativen Anteils aus dem Tumorbett bestätigt werden kann. Bis dato ist jedoch die OP Standard of Care.

Hinsichtlich der Operation von axillären Lymphknoten hat sich das Konzept der In-vivo-Chemo-Sensitivitäts-Testung ebenfalls durchgesetzt und findet sich in den Leitlinien entsprechend positiv bewertet. So wird bei klinisch negativer Axilla der Sentinel-Node nicht mehr vor, sondern nach Ende der neoadjuvanten Chemotherapie durchgeführt. Demgegenüber steht der Wunsch der Strahlentherapeuten, den definitiven Nodalstatus vor der Therapie zur Adjustierung der Strahlentherapie in Erfahrung bringen zu wollen, ein Umstand, welcher in den Brustzentren aktuell noch immer zu Unsicherheit führt. Das bedeutet jedoch nicht, dass der Nodalstatus kein starker Prognoseparameter mehr ist, allerdings konnten wir in den letzten 15 Jahren beweisen, dass der Nachweis eines Therapieansprechens ebenfalls eine starke prognostische Bedeutung hat. Bei initial positivem Nodalstatus wird nach wie vor die Axilladissektion, dann jedoch auch nach durchgeführter neoadjuvanter Therapie.

Viele prospektiv randomisierten Studien und ihre Metaanalysen konnten einen Gesamtüberlebensvorteil für die Durchführung einer Radiotherapie nach brusterhaltender Operation und einer Postmastektomiebestrahlung (PMRT) in der nodal-positiven Situation zeigen. Allerdings wurden diese Analysen ohne Berücksichtigung des mittlerweile erworbenen molekularen Wissens zu den unterschiedlichen Subgruppen des Mammakarzinoms durchgeführt, noch wurde die höhere Effektivität neuerer Therapien bewertet. Darüber hinaus wurde keine der in diesen Studien behandelten Patientinnen im neoadjuvanten Setting mit der Möglichkeit einer „response-guided“ Therapie behandelt, um den Therapieerfolg über die Steigerung der pCR zu optimieren.

Was läge also näher, als das Aufrufen der zweiten Frage, ob bei Vorliegen einer pCR eine Radiotherapie vermieden werden könnte. Dieser Frage haben sich bereits mehrere Studien gewidmet. So konnten beispielsweise David Krug et al. in einer Metaanalyse mit 3.481 Patientinnen aus den deutschen neoadjuvanten Gepar-Studien nachweisen, dass die Rate der lokoregionären Rezidive ohne Radiotherapie signifikant höher war als bei den Patientinnen mit Radiotherapie (p=0,004), darüber hinaus war das DFS nach Radiotherapie besser (p=0,081). Bei mastektomierten Patientinnen zeigte sich nach Verzicht auf eine Radiotherapie ebenfalls eine Erhöhung der lokoregionären Rezidivrate, wenn auch nicht in jeder Subgruppe. Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass eine Radiotherapie ein unabhängiger Prognosefaktor für die Lokalrezidivrate bei Patientinnen nach NACT und die Subgruppen, bei denen möglicherweise eine Strahlentherapie vermeidbar wäre, aktuell noch nicht ausreichend definiert sind. Aktuelle Studien, wie beispielsweise die NSABP B-51/Radiation Therapie Oncology Group 1304 und die ALLIANCE A011202 Studie, überprüfen, ob den Patientinnen mit einer pCR in den Lymphknoten eine PMRT erspart werden könnte und ob eine Axilladissektion die Rezidivrate im Vergleich zur SLNB mit Radiotherapie senken würde.

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